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पᳯरवार के ᭣ यौरे ᮓ. सं. नाम तथा नातेदारी आयु ᳲलग िशᭃा ᭪ यवसाय आय ᭭ वा᭭ ᭝ य कᳱ ि᭭ थित मानिसक ᱨ णता का पूवᭅवृ᭜ त (यᳰद कोई हो) ᭪ यसन (यᳰद कोई हो) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 या बालक अथवा ᭪ यि त िववािहत है, पित-प᭜ नी/ब᭒ चᲂ का नाम, आयु तथा ᭣ यौरा – __________________________________________________________________________________________ ________________________________________ 16 पᳯरवार के सद᭭ यᲂ का आपस मᱶ संबंध i) िपता तथा माता ______________मैᮢीपूणᭅ/गैर-मैᮢीपूणᭅ/जानकारी नहᱭ ii) िपता तथा बालक__________________ मैᮢीपूणᭅ/गैर-मैᮢीपूणᭅ/जानकारी नहᱭ iii) माता तथा बालक__________________ मैᮢीपूणᭅ/गैर-मैᮢीपूणᭅ/जानकारी नहᱭ iv) िपता तथा सहोदर बहन-भाई __________________ मैᮢीपूणᭅ/गैर-मैᮢीपूणᭅ/जानकारी नहᱭ v) माता तथा सहोदर बहन-भाई __________________ मैᮢीपूणᭅ/गैर-मैᮢीपूणᭅ/जानकारी नहᱭ vi) बालक तथा सहोदर बहन-भाई __________________ मैᮢीपूणᭅ/गैर-मैᮢीपूणᭅ/जानकारी नहᱭ vii) बालक तथा दादा-दादी (पैतृक/मातृक) __________________ मैᮢीपूणᭅ/गैर-मैᮢीपूणᭅ/जानकारी नहᱭ 17 अपराधᲂ मᱶ पᳯरवार के सद᭭ यᲂ कᳱ भागीदारी यᳰद कोई हो : ᮓ.सं. नातेदारी अपराध कᳱ ᮧकृित मामले कᳱ कानूनी ि᭭ थित िगर᭢तारी यᳰद कोई कᳱ गई हो कारावास कᳱ अविध ᳰदया गया द᭛ ड िपता सौतेला िपता माता सौतेली माता 86 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] भाई बहन अ᭠ य (i) चाचा/चाची (ii)दादा/दादी/नाना/ नानी 18 बालक तथा पᳯरवार कᳱ धमᭅ के ᮧित अिभवृि᭜ त__________________ 19 वतᭅमान जीवन-िनवाᭅह कᳱ पᳯरि᭭ थितयां __________________ 20 मह᭜ व के अ᭠ य कारण, यᳰद कोई हो __________________ 21 (i) बालक कᳱ आदतᱶ (जैसा भी लागू हो करᱶ) क ख क) ᮥूमपान (छ) टी.वी./ᳰफ᭨ मᱶ देखना ख) शराब का सेवन (ज) अंतरंग/बिहरंग खेल खेलना ग) ᭭ वापक का ᮧयोग (िन᳸द᭬ ट करᱶ) (झ) पु᭭ तकᱶ पढ़ना घ) जुआ खेलना (ञ) धाᳶमक कायᭅकलाप ञ) भीख मांगना (ट) ᮟाग /पᱶᳳटग/एᳲ टग/गायन च) अ᭠य कोई (ठ) अ᭠य कोई (ii) पाᲹे᭜ तर ᱨिचयां __________________ (iii) उ᭜ कृ᭬ ट िवशेषताएं तथा ᭪ यि त᭜ व िवशेषताएं __________________ 22 घर मᱶ अनुशासन के ᮧित बालक कᳱ राय तथा ᮧितᳰᮓया __________________ 23 बालक के रोज़गार के ᭣ यौरे यᳰद कोई हᲂ__________________ 24 आय के ᭣ यौरे तथा आय- उपयोग करने का तरीका __________________ 25 कायᭅ-अिभलेख (᭪ यावसाियक ᱨिचयᲂ को छोड़ने के कारण, नौकरी अथवा िनयो ता के ᮧित अिभवृि᭜ त) __________________ 26 बालक कᳱ िशᭃा के ᭣ यौरे __________________ i) िनरᭃर ii) कᭃा V तक अ᭟ ययन iii) कᭃा V से ऊपर बि᭨ क कᭃा V II से नीचे अ᭟ ययन ᳰकया iv) कᭃा V II से ऊपर बि᭨ क कᭃा X से नीचे अ᭟ ययन ᳰकया v) कᭃा X से ऊपर अ᭟ ययन ᳰकया 27 बालक के ᮧित कᭃा के सािथयᲂ कᳱ अिभवृि᭜ त (रवैया) : 28 बालकके ᮧित िशᭃकᲂ तथा सािथयᲂ कᳱ अिभवृि᭜ त (रवैया) : 29 ᭭ कूल छोड़ने के कारण (हां/नहᱭ करᱶ जैसा भी लागू हो) ¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 87 (i) िपछली कᭃा िजसमᱶ अ᭟ ययन कर रहा था, फेल ᱟआ (ii) ᭭ कूल के कायᭅकलापᲂ मᱶ ᱨिच का अभाव (iii) िशᭃकᲂ का उपेᭃा पूणᭅ ᱨख (iv) समकᭃ – समूह का अभाव (v) कमाना और पᳯरवार कᳱ मदद करना (vi) माता-िपता कᳱ असामियक मृ᭜ यु (vii) ᭭ कूल मᱶ डराना धमकाना (viii) ᭭ कूल का कड़ा वातावरण (ix) ᭭ कूल से अनुपि᭭ थित तथा ᭭ कूल से भाग जाना (x) नज़दीक मᱶ आयु के उपयु त ᭭ कूल नहᱭ होना। (xi) ᭭ कूल मᱶ दु᭪ यᭅवहार (xii) ᭭ कूल मᱶ अपमान (xiii) शारीᳯरक दंड (xiv) िशᭃण का मा᭟ यम (xv) अ᭠ य (कृपया िविन᳸द᭬ ट करᱶ) 30 िपछला ᭭ कूल, जहां अ᭟ ययन ᳰकया, उसके ᭣ यौरे i) िनगम/नगर-िनगम/पंचायत ii) सरकारी/अनु.जा. क᭨ याण ᭭ कूल/िप.वगᭅ क᭨ याण ᭭ कूल iii) ᮧाईवेट ᮧबंधन iv ) एन. सी. एल. पी. के अ᭠तगᭅत िव᳒ालय 31 ᭪ यावसाियक ᮧिशᭃण, यᳰद कोई हो________________________ 32 अिधकांश िमᮢ :- (i) िशिᭃत (ii) िनरᭃर (iii) उसी आायु वगᭅ के (iv) आयु मᱶ बड़े (v) आयु मᱶ छोटे (vi) एक ही ᳲलग के हᱹ (vii) अ᭠ य ᳲलग के हᱹ (viii) ᳞सनी 88 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] (ix) आपरािधक पृ᭬ ठभूिम के हᱹ 33 बालक कᳱ िमᮢᲂ के ᮧित अिभवृि᭜ त __________________ 34 बालक के ᮧित िमᮢᲂ कᳱ अिभवृि᭜ त __________________ 35 बालक के ᮧित पड़ौिसयᲂ का ᮧेᭃण __________________ 36 पड़ोस के बारे मᱶ ᮧेᭃण (बालक पर पड़ोस के ᮧभाव का आंकलन करने के िलए) 37 या बालक ᳰकसी दु᭪ यᭅवहार के अ᭟ यधीन रहा है : हां/नहᱭ ᮓ.सं. दु᭪ यᭅवहार का ᮧकार अ᭤ युि त 1 मौिखक दु᭪ यᭅवहार/माता-िपता/सहोदर-भाई-बहन/ िनयो ता/ अ᭠ य (कृपया िन᳸द᭬ ट करᱶ) 2 शारीᳯरक दु᭪ यᭅवहार (कृपया िन᳸द᭬ ट करᱶ) 3 लᱹिगक दु᭪ यᭅवहार/माता-िपता/सहोदर-भाई-बहन/िनयो ता/ अ᭠ य (कृपया िन᳸द᭬ ट करᱶ) 4 अ᭠ य (कृपया िन᳸द᭬ ट करᱶ) 38 या बालक ᳰकसी अपराध का पीिड़त है हां/नहᱭ 39 या बालक का इ᭭ तेमाल ᳰकसी गᱹग ᳇ारा अथवा वय᭭ कᲂ ᳇ारा अथवा वय᭭ कᲂ के समूह ᳇ारा ᳰकया जा रहा है अथवा बालको ᭭ वापक के िवतरण के िलए इ᭭ तेमाल ᳰकया जा रहा है। हां/नहᱭ 40 या बालक कᳱ ᮧवृि᭜ त घर से भागने कᳱ है, यᳰद कोई हो, हां/नहᱭ 41 वे पᳯरि᭭ थितयां िजनमᱶ बालक को िगर᭢तार ᳰकया गया था 42 अपराध मᱶ बालक कᳱ तथाकिथत भूिमका 43 तथाकिथत अपराध का कारण (i) माता-िपता कᳱ उपेᭃा (ii) माता-िपता का अित संरᭃण (iii) माता-िपता का आपरािधक ᭪ यवहार (iv) माता-िपता का ᮧभाव (नकारा᭜ मक) (v) हम उ᮫ समूह का ᮧभाव (vi) बुरी आदतᱶ (᭭ वापक/मᳰदरा खरीदना) (vii) अ᭠ य (कृपया िन᳸द᭬ ट करᱶ) 44 या बालक को पहले भी ᳰकसी अपराध के िलए िगर᭢तार ᳰकया गया है, यᳰद हां तो बाल देखरेख सं᭭था मᱶ आवास सिहत ᭣ यौरे दᱶ । _____________________________________________________________हां/नहᱭ 45 िपछली सं᭭ थािनक /मामला पूवᭅवृ᭜ त तथा वैयि तक देखरेख योजना, यᳰद कोई हो । 46 बालक का शारीᳯरक ᱨप: 47 बालक के ᭭ वा᭭ ᭝ य कᳱ ि᭭ थित (िचᳰक᭜ सा जांच ᳯरपोटᭅ सिहत, यᳰद लागू हो) : ¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 89 48 बालक कᳱ मानिसक ि᭭ थित : 49 अ᭠ य कोई ᳯट᭡ पणी जांच का पᳯरणाम