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कशोर याय (बालक क देखरेख और संरण) अिधिनयम, 2000 क धारा 41 के अनुसार िविश@ ट द तक- हण अिभकरण सम यायालय म द तक- हण यािचका फाइल करेगा। ािधकृत ह6तारकता! के ह6तार और मुहरबंद ेिषत : (1) िविश@ ट द तक- हण अिभकरण का नाम और पता। (2) रा:य द तक- हण संसाधन अिभकरण/रा:य सरकार के संबंिधत िवभाग का नाम और पता। (3) ािधकृत िवदेशी द तक- हण अिभकरण/संबंिधत िवदेशी सरकारी िवभाग/भारतीय राजनियक िमशन का नाम और पता। (4) भारत म ाR तकता! देश का राजनियक िमशन। (5) ाR तकता! देश का क ीय ािधकरण। (6) िवदेशी ेIीय रिज6 Aीकरण अिधकारी (एफआरआरओ)। अनुसूची अनुसूची अनुसूची अनुसूची----10 10 10 10 [[[[पैरा पैरा पैरा पैरा संJया संJया संJया संJया 19(1) 19(1) 19(1) 19(1) देख4 देख4 देख4 देख4]]]] क4 5ीय क4 5ीय क4 5ीय क4 5ीय द त द त द त द तकककक----हण हण हण हण संसाधन संसाधन संसाधन संसाधन ािधकरण ािधकरण ािधकरण ािधकरण माणप माणप माणप माणप संJया संJया संJया संJया: : : : तारीख तारीख तारीख तारीख :::: पुि9 ट पुि9 ट पुि9 ट पुि9 टकरण करण करण करण माणप माणप माणप माणप (बालक संरण और अंतर-देशीय द तक- हण क बाबत सहयोग पर हेग अिभसमय, 1993 के अनु[छेद 23 के अधीन) 1 – अधोह6तारी ािधकारी: (रा:य के सम द तक- हण ािधकारी का नाम और पता) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 – मािणत करता है क बालक: कौटु^बक नाम : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . थम नाम : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ^लग : पु_ष [ ] ी [ ] जम क तारीख : तारीख . . . . मास . . . . वष! . . . . जम6थान : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . आ- यािसक िनवास : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 – या द तक- हण िन3िलिखत ािधकारी के िविनF चय के अनुसार था : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . िविनF चय क तारीख : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(ii)] िविनF चय के अंितम होने क तारीख : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (यद द तक- हण कसी ािधकारी के िविनF चय के अनुसार न होकर अयथा कया गया तो कृपया समतु य का Uयौरा द) 4 –िन3िलिखत uि त(य) ारा कया गया: क द तक िपता का कौटु^बक नाम : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . थम नाम : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . जम क तारीख : तारीख. . . . मास . . . . वष! . . . . जम6थान : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . द तक- हण के समय आ- यािसक िनवास : . . . . . . . . . . . . . . ख द तक माता का कौटु^बक नाम : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . थम नाम : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . जम क तारीख : तारीख . . . . मास . . . . वष! . . . . जम6थान: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . दत् तक- हण के समय आ- यािसक िनवास : . . . . . . . . . . . . . . 5 - अधोह6तारी ािधकारी मािणत करता है क द तक- हण अिभसमय के अनुसार कया गया और करार अनु[छेद 17, उप-पैरा ग के अनुसार िन3िलिखत ारा दी गईँ: क मूल रा:य के क ीय ािधकरण का नाम और पता: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . करार क तारीख: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ख ाR तकता! रा:य के क ीय ािधकरण का नाम और पता: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . करार क तारीख: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 - द तक- हण के प,रणाम6वQप माता या िपता और बालक का पूव!वतd िविधक संबंध समाR त हो गया। दत् तक- हण के प,रणाम6वQप माता या िपता और बालक का पूव!वतd िविधक संबंध समाR त नहY &आ। ................ 6थान पर ................ तारीख को ह6तार कए गए। ािधकृत ह6तारकता! के ह6तार और मुहरबंद ेिषत : (1) िविश@ ट द तक- हण अिभकरण का नाम और पता। (2) रा:य द तक- हण संसाधन अिभकरण/संबंिधत रा:य सरकार के िवभाग का नाम और पता। (3) ािधकृत िवदेशी द तक- हण अिभकरण/संबंिधत िवदेशी सरकारी िवभाग/भारतीय राजनियक िमशन का नाम और पता। ¹Hkkx IIµ[k.M 3 (ii)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 55 (4) भारत म ाR तकता! देश का राजनियक िमशन। (5) ाR तकता! देश का क ीय ािधकरण। (6) िवदेशी ेIीय रिज6 Aीकरण अिधकारी (एफआरआरओ)। अनुसूची अनुसूची अनुसूची अनुसूची----11 11 11 11 [[[[पैरा पैरा पैरा पैरा संJया संJया संJया संJया 13(1), 20(1) 13(1), 20(1) 13(1), 20(1) 13(1), 20(1) और और और और 21(4) 21(4) 21(4) 21(4) देख4 देख4 देख4 देख4]]]] बालक बालक बालक बालक क& क& क& क& , था , था , था , थानन नन नन नन रपोट रपोट रपोट रपोट रपोट रपोट रपोट रपोट संसंसंसं.: .: .: .: तारीख तारीख तारीख तारीख::::