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कृपया द तक- हण करने के अपने कारण का सवK`म वण!न करने वाले शUद के ऊपर गोला बनाएं, यद लागू ह तो आप एक से अिधक िवकप पर गोला बना सकते ह5: क) अपने अय बालक को साथी देना; ख) संतानोपि त: ग) कसी अभाh य बालक को खुशहाल घर देना; घ) उपयु! त म से कोई नहY; ङ) अय, कृपया िविनcद@ ट कर ______________________________________ (2) कृपया उस कथन के ऊपर गोला बनाएं, जो यह बताता हो क आपके अनुसार यह द तक- हण कैसे आपके अय बालक के जीवन म सुधार लाएगा, यद लागू ह तो आप एक से अिधक िवकप पर गोला बना सकते ह5: क) उनका अकेलापन कम होगा; ख) वे अिधक उदार होना सीखगे: ग) वे अिधक समानुभूितक बनगे; घ) लागू नहY यक मेरे कोई अय बालक नहY ह5; ङ) अय, कृपया िविनcद@ ट कर ________________________________ 48 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(ii)] जजजज.... दादा दादा दादा दादा----दादी या नाना दादी या नाना दादी या नाना दादी या नाना----नानी/िव,तृत परवार के अ:य सद,य , अ:य नातेदार और अ:य मह व नानी/िव,तृत परवार के अ:य सद,य , अ:य नातेदार और अ:य मह व नानी/िव,तृत परवार के अ:य सद,य , अ:य नातेदार और अ:य मह व नानी/िव,तृत परवार के अ:य सद,य , अ:य नातेदार और अ:य मह वपूण Uि# त पूण Uि# त पूण Uि# त पूण Uि# तय का वतमान द त य का वतमान द त य का वतमान द त य का वतमान द तकककक---- हण के िवषय म4 दृि9 ट हण के िवषय म4 दृि9 ट हण के िवषय म4 दृि9 ट हण के िवषय म4 दृि9 टकोण कोण कोण कोण :::: (बालक के ाR तकता! देश म प&ँचने पर उसके पालन-पोषण क %या को भािवत करने वाले अय महवपूण! uि तय के द तक- हण के िवषय म िवचार का संिR त िववरण द।) झझझझ. . . . द त द त द त द तक बालक और कुटुV ब क बालक और कुटुV ब क बालक और कुटुV ब क बालक और कुटुV ब म4 उसके पालन म4 उसके पालन म4 उसके पालन म4 उसके पालन----पोषण के िवषय म4 भावी द त पोषण के िवषय म4 भावी द त पोषण के िवषय म4 भावी द त पोषण के िवषय म4 भावी द तक माता या िपता क& यािशत योजनाएं क माता या िपता क& यािशत योजनाएं क माता या िपता क& यािशत योजनाएं क माता या िपता क& यािशत योजनाएं:::: (1) कृपया यह व.णत कर क आप द तक बालक के पालन-पोषण और काय! जैसी जीवन के अय ितब"ताM को कैसे संभालगे ? (2) जब आप कामकाज के िलए जाएंगे या घर से अनुपि6थत हगे तब बालक क देखरेख क िज0मेदारी कौन संभालेगा/संभालेगी (घरेलू नौकर/नौकरानी, दादा-दादी/नाना-नानी, पित/प नी)। (3) कृपया पालन-पोषण के िवषय म अनुशासन संबंधी अपना दृि@ टकोण व.णत कर। (4) कृपया आप बताएं क यद द तक बालक को प,रवार म समायोजन म क,ठनाइयाँ आ तो प,रवार म उसके समायोजन को आसान बनाने के िलए आपने या उपाय करने क योजना बनाई है? (5) यद कुटु0 ब म समायोजन क द तक बालक क क,ठनाइयाँ जारी रहY तो या आप अित,रE कुटु0 ब परामश! ाR त करने के िलए तैयार हगे? क) हाँ ख) नहY ञञञञ.... द त द त द त द तकककक----हण क& तैयारी और िश ण हण क& तैयारी और िश ण हण क& तैयारी और िश ण हण क& तैयारी और िश ण:::: (भावी द तक माता या िपता ने द तक हण, बालक क देखरेख, बालक क जQरत के बंधन इयाद के िवषय म िजन परामश! सI म भाग िलया है, उन परामश! सI और उनक मता, िवशेष आवF यकताM वाले बालक (यद कोई ह) के पालन-पोषण के संबंध म भावी द तक माता या िपता के िशण और/या अनुभव का Uयौरा द) टटटट.... भावी द त भावी द त भावी द त भावी द तक माता या क माता या क माता या क माता या िपता के साथ कोई अनहोनी घटना हो जाने पर बालक के िलए संभािवत पुनवास योजना िपता के साथ कोई अनहोनी घटना हो जाने पर बालक के िलए संभािवत पुनवास योजना िपता के साथ कोई अनहोनी घटना हो जाने पर बालक के िलए संभािवत पुनवास योजना िपता के साथ कोई अनहोनी घटना हो जाने पर बालक के िलए संभािवत पुनवास योजना:::: (यद आपके साथ कोई अपकािलक या दीघ!कािलक घटना हो जाए तो बालक क सुरा क अपनी योजना का संिR त Uयौरा द। यद आप अकेले संभािवत द तक माता या िपता ह5 तो कृपया अपने उस िनकट संबंधी का संिR त Uयौरा द, जो बालक क सुरा के िलए वचनबंध देगा।) (1) या आपको कामकाज के िलए याIा करनी पड़ती है? (2) आपक अनुपि6थित म बालक क देखरेख कौन करेगा/करेगी? कृपया उस uि त क आयु, ^लग, uवसाय और आपसे उसके नातेदारी का संिप् त Uयौरा द। (3) यद आपके साथ कोई अनहोनी घटना हो जाए तो या कोई ऐसा uि त है, जो बालक का िविधक संरक बन सके? यद हाँ तो उसका Uयौरा द: (4) यद यह संबंध नहY चल पाया तो या आप इस बालक/इन बालक क अिभरा कसी और को सnप दगे, उसे/उह गृह/गृह म वापस भेज दगे, परामश!दाता से परामश! लगे। ठठठठ.... बालक के द त बालक के द त बालक के द त बालक के द तकककक----हण के त^य के कटीकरण क& योजनाएं हण के त^य के कटीकरण क& योजनाएं हण के त^य के कटीकरण क& योजनाएं हण के त^य के कटीकरण क& योजनाएं:::: (1) (2) डडडड. . . . ,वा,^य (भावा मक और शारीरक) क& ाि,थित ,वा,^य (भावा मक और शारीरक) क& ाि,थित ,वा,^य (भावा मक और शारीरक) क& ाि,थित ,वा,^य (भावा मक और शारीरक) क& ाि,थित: : : : (आवेदक/आवेदक के भावामक और शारी,रक 6वा6Vय क ि6थित का Uयौरा द यद कोई है । यद उनके कुटु0 ब का कोई सद6य कसी िवशेष रोग, दशा या ^सोम से पीिड़त है तो यह बताएं क प,रवार इन प,रि6थितय से कैसे िनपटता है और इससे कसी 6तािवत द तक- हण पर या भाव ड़ सकता है।) (1) या आप या आपके पित/प नी कसी रोग से पीिड़त ह5? यद हाँ तो या आप उसका Uयौरा देने क कृपा करगे? (2) या वत!मान म आप या आपके पित/प नी का उपचार कोई मनोवैWािनक या मनिF चकसक कर रहे ह5? (3) या वत!मान म आप कोई िनधा!,रत औषिध ले रहे ह5? ¹Hkkx IIµ[k.M 3 (ii)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 49 (4) या वत!मान म आपके कुटु0 ब म कसी/कहY बालक/बालक के कसी रोग का इलाज चल रहा है? (5) या आपके कुटु0 ब के सभी सद6य के िलए 6वा6Vय और अ6पताल म उपचार संबंधी बीमा सुरा है? भावी द त भावी द त भावी द त भावी द तक माता क माता क माता क माता----िपता के ह,ता र और तारीख िपता के ह,ता र और तारीख िपता के ह,ता र और तारीख िपता के ह,ता र और तारीख भाग भाग भाग भाग----II: II: II: II: सामािजक कायकता क& िनधारण रपोट सामािजक कायकता क& िनधारण रपोट सामािजक कायकता क& िनधारण रपोट सामािजक कायकता क& िनधारण रपोट (सामािजक काय!कता! िनधा!रण ,रपोट! तैयार करने के िलए इसका उपयोग करगे) जहाँ तक संभव हो सके, गृह अ ययन रपोट रिज, -ी जहाँ तक संभव हो सके, गृह अ ययन रपोट रिज, -ी जहाँ तक संभव हो सके, गृह अ ययन रपोट रिज, -ी जहाँ तक संभव हो सके, गृह अ ययन रपोट रिज, -ीकरण क& तारीख से एक मास म4 पूरी कर ली जानी चािहए। करण क& तारीख से एक मास म4 पूरी कर ली जानी चािहए। करण क& तारीख से एक मास म4 पूरी कर ली जानी चािहए। करण क& तारीख से एक मास म4 पूरी कर ली जानी चािहए। सामािजक काय!कता! को पहले भावी द तक माता या िपता से तैयारी संबंधी F न पूछकर उह सहज महसूस कराने का यास करना चािहए। सामािजक काय!कता! को िसर झुकाने और िहलाने जैसे मौन संकेत यह दशा!ने के िलए देने चािहए क भावी द तक माता या िपता Hयानपूव!क सुन रहे ह5। सामािजक काय!कता! येक F न के बाद भावी द तक माता या िपता को उ`र देने के िलए पया!R त समय दे। भावी द तक माता या िपता के कसी भी उ`र पर सामािजक काय!कता! क मौिखक ित%या िन@प और अिनणा!यक होनी चािहए। सामािजक काय!कता! को पढ़ने और भावी द तक माता या िपता के उ`र दज! करने के बीच के समय म समानुभूित दशा!ने के िलए यथासंभव भावी द तक माता या िपता से आँख िमलानी चािहए। सामािजक काय!कता! को तभी भावी द तक माता या िपता को बीच म रोकना चािहए जब वे कसी ित%या को समझ नहY पाते ह5। (Qपद म दज! जानका,रय/तVय को अिभकरण/ािधकरण ारा गोपनीय रखा जाएगा।)